Scheda Rilevazione legge 104 - Anno _2020_
Amministrazione:__ITIS MAJORANA SOMMA VESUVIANA (NAPOLI)

PARTE PRIMA: Dati anagrafici 
	1. Cognome:__________________________ Nome:__________________________________ 
	2. Sesso: ¨ Maschio ¨ Femmina 
	3. Data di Nascita:______________   Codice Fiscale:__________________________________ 
	4. Luogo di nascita: 
	 Nazione:_____________________________________ 
	 Provincia:____________________________________ 
	 Comune:_____________________________________ 
	5. Residenza: Provincia:_____________________   Comune:_________________________ 

 

PARTE SECONDA: Dati contrattuali 
	1. Livello di inquadramento:  

¨ Dirigente Prima Fascia 
¨ Dirigente Seconda Fascia 
¨ Qualifica Unica Dirigente 
¨ Non Dirigenziale 
	2. Data presa in servizio:___________________________________ 
	3. Durata: 

¨ A tempo indeterminato  ¨ A tempo determinato 
	4. Tipologia di contratto: 

¨ A tempo pieno     ¨ Part-time 
	4.1 Se Part-time indicare 

 Tipo: ¨ Orizzontale  ¨ Verticale  ¨ Misto 
 Percentuale: ________% 

PARTE TERZA: Dati sulla Legge 104/92 
	1. Permessi usufruiti per: 

¨ Lavoratore disabile che fruisce permessi per se stesso 
 Tipo di disabilità:  ¨ Non Rivedibile  ¨ Rivedibile Anno Revisione_________ 

¨ Lavoratore che fruisce permessi per assistere persona disabile  
(compilare per ciascuna persona disabile per cui si usufruisce delle agevolazioni previste dalla legge 104/92 e s.m.i. la scheda informativa persona assistita allegata di seguito) 

 PARTE QUARTA: Permessi fruiti in base alla L. n.104  
	1. Permessi fruiti in base alla l.n. 104/1992 a titolo personale 
(elencare solo se le agevolazioni sono relative a lavoratore disabile che fruisce permessi per se stesso ) 
Mese 	Giornate di permesso (gg) 	Ore permesso (hh) 	
Gennaio 	 	 	
Febbraio 	 	 	
Marzo 	 	 	
Aprile 	 	 	
Maggio 	 	 	
Giugno 	 	 	
Luglio 	 	 	
Agosto 	 	 	
Settembre 	 	 	
Ottobre 	 	 	
Novembre 	 	 	
Dicembre 	 
	 	
PARTE QUINTA: Agevolazioni ottenute  
 
	1. Se lavoratore disabile che fruisce permessi per se stesso, ha usufruito dell'avvicinamento alla sede di lavoro
	 più vicina al proprio domicilio ?   

 ¨ No 
 ¨ Si, in quale anno:________________ 
 
	2. Se lavoratore disabile che fruisce permessi per assistere persona/e disabile ha usufruito dell'avvicinamento
	 alla sede di lavoro più vicina al domicilio della persona assistita?   

 ¨ No 
 ¨ Si, in quale anno:________________ 
 
	3. Il rapporto di lavoro è stato trasformato in regime part-time nel corso del 2010 ? 

 ¨ No    
 ¨ Si 
se si indicare la durata del part-time: 
 dal_______________  al______________  ¨ In corso    
 tipo: ¨ Orizzontale   ¨ Verticale   ¨ Misto 
 percentuale:_______________ 
 
	4. Il rapporto di lavoro è stato trasformato da part-time a tempo pieno nel corso del 2010 ? 

 ¨ No    
 ¨ Si 
se si indicare la durata del part-time: 
 dal_______________  al______________   
 tipo: ¨ Orizzontale   ¨ Verticale   ¨ Misto 
 percentuale:_______________ 

 
Scheda informativa persona assistita 
	- Cognome:__________________________ Nome:__________________________________ 
	- Sesso: ¨ Maschio ¨ Femmina 
	- Luogo di nascita:  
	- Nazione:_______________________________________ 
	- Provincia:________________________   Comune:________________________________ 
	- Data di Nascita:______________   Codice Fiscale:__________________________________ 
	- Residenza: Provincia:_____________________   Comune:_________________________ 
	- Tipo disabilità:  ¨ Non Rivedibile ¨ Rivedibile Anno Revisione_________ 
	- Parentela: 

 ¨ Genitore ¨ Coniuge  ¨ Figlio ¨ Parente o affine fino al II Grado 
 ¨ Parente o affine del III grado 
 motivazione ai sensi dell’art. 33, comma 3, l. n. 104 del 1992  e s.m.i. 
¨ Coniuge della persona disabile con età superiore a 65 anni 
¨ Genitori della persona disabile con età superiore a 65 anni 
¨ Coniuge affetto da patologia invalidante 
¨ Genitori affetti da patologia invalidante 
¨ Coniuge deceduto o mancante 
¨ Genitori deceduti o mancanti 
	- se l’assistito è un figlio indicare se: 
	- è minore di tre anni:   SI ¨   NO ¨ 
	- la fruizione è alternativa con: 

  ¨ Genitore ¨ Coniuge ¨ Parente o affine fino al II Grado 
   ¨ Parente o affine fino al III Grado 
	- motivazione ai sensi dell’art. 33, comma 3, l. n. 104 del 1992  e s.m.i. 

¨ Coniuge della persona con handicap con età superiore a 65 anni 
¨ Genitori della persona con handicap con età superiore a 65 anni 
¨ Coniuge affetto da patologia invalidante 
¨ Genitori affetti da patologia invalidante 
¨ Coniuge deceduto o mancante 
¨ Genitori deceduti o mancanti 
	- l'altro genitore o parente o affine è dipendente pubblico SI ¨   NO ¨ 

se si quale amministrazione:____________________________________________ 
	- L'assistito è dipendente pubblico: SI ¨   NO ¨ 

 se dipendente pubblico indicare:  
tipo rapporto/contratto: ¨ Tempo indeterminato ¨ Tempo determinato 
 Amministrazione:____________________________________________

	
	- Elencare i permessi usufruiti per assistere la persona disabile 

Mese 	Giornate di permesso (gg) 	Ore permesso (hh) 	
Gennaio 	 	 	
Febbraio 	 	 	
Marzo 	 	 	
Aprile 	 	 	
Maggio 	 	 	
Giugno 	 	 	
Luglio 	 	 	
Agosto 	 	 	
Settembre 	 	 	
Ottobre 	 	 	
Novembre 	 	 	
Dicembre 	 	 	

Il/La sottoscritto/a  _____________________________________ nato/a  a  _____________________  il giorno _____________ , docente /_A.T.A.:Profilo_______________ a tempo indeterminato_/_tempo determinato di Codesto Istituto, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle responsabilità civili e penali cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie fornite, previa compilazione, nel presente modello corrispondono al vero.

									In fede

                                                                          _________________________________________
								Il dipendente dichiarante
Somma Vesuviana, ____________________